第一步：成立RCA小组。
成员要求：人数＜10人，拥有批判性观点，具备良好的分析技巧。
注：审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人。
第二步： 简述事件经过，让事实重现，可借助RCA地图工具。
第三步：相关资料收集。
作为事件分析的佐证，需要尽快完成相关资料的收集，以免重要的细节随着时间淡忘。
资料收集来源：目击者说明；观察资料、物证；书面文件。
收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设备。
第四步：具体叙述事件发生始末及先后顺序，注意要将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结论。
方式：时间线或流程图。
第五步：评估操作程序有无问题。
评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是否一致？和平时做得是否一致？
第六步：找出近端原因，即指造成事件发生较明显或较易联想到的原因，再收集对应的相关资料支持找到的近端原因。
第七步：针对近端原因实施即时的改进措施。
即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。
第八步：将之前列举的近端原因，进一步提问“为什么”，找到近端原因的原因--即从近因中筛选出根本原因。
第九步：利用问题树、鱼骨图、推移图、头脑风暴法等工具，从系统因子中筛选出根本原因，并确认根本原因之间的关系。
第十步：制定解决方案并利用PDCA来实施行动计划。
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